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AGUJEROS EN EL QUESO


Errar es humano, excepto si te dedicas al mundo sanitario y la consecuencia de un fallo es un daño en una persona.

Pero insisto, he dicho al principio que errar es humano y el no fallar nunca, prácticamente, imposible, la conclusión es que se cometen: equivocaciones, omisiones, errores, imprudencias o llámenle como quieran.  

A pesar de que se trabaja con una cultura en que el error se atribuye a un fallo del sistema y no de la persona, sigue existiendo un terrible miedo a confesar que alguien se ha equivocado, convirtiéndose así en culpable y sufriendo por el posible castigo que vendrá, así pues tal vez sea mejor no confesar.

Mi padre tiene un amigo, un amigo irresponsable que a pesar de las múltiples enfermedades que arrastra es incapaz de hacer nada por él, a la espera de que la muerte le sorprenda de forma suave y delicada, es decir ese momento, en que dejas de respirar de golpe y todo se acaba, mientras tanto, como muchos dicen, omitiendo la posibilidad de tener calidad de vida, siempre me suelta: “de algo hay que morirse”, es cierto, todos nos morimos de algo, el problema de las enfermedades crónicas es que antes de todo eso desarrollan múltiples complicaciones que nos hacen sufrir, en todo caso no es que quiera convencerlo a estas alturas, o un poco sí, ese es mi trabajo.

Él me hizo pensar en el error humano. Se quejó a mi padre de que le dolía el brazo después de que le administrara una vacuna, aseguraba que “le había cogido un nervio” (cosa imposible teniendo en cuenta donde se administra a no ser que tengas una anatomía muy rara o seas de otro planeta). Lo que sí que pasa es que las vacunas hacen reacción, cosa que le advertí y le di las indicaciones de como tenía que proceder en caso de que pasara.

Me hizo sentir culpable, me hizo pensar en cómo le echamos la culpa al profesional y no pensamos en un efecto secundario de la medicación, me hizo pensar en la posibilidad de cometer errores y en esa gente que había tenido que dejar su profesión por un mal día tras 20 buenos años, me dio una terrible pena. Y busqué información sobre cómo debemos gestionar el error en el mundo sanitario, un sistema cada vez más especializado, que apuesta por la seguridad inspirado en la aviación, y tomé algo prestado de una conversación: “cuando suben a un avión la gente no se pregunta cómo se llama el piloto pero sí cómo se llama su médico ¿por qué?...pues porque confiamos ciegamente en ese piloto en el que ponemos nuestra vida en sus manos, no tanto en el médico."

Recordé el claro ejemplo de esa enfermera que administró una nutrición enteral por vía parenteral nada más acabar su carrera y acabó con la vida de un bebé. Viéndolo de cerca no sólo ella se había equivocado: la habían puesto a trabajar sin ninguna supervisión, la jeringa que se usaba encajaba perfectamente en la conexión de la sonda nasogástrica y en la vía venosa…y así toda una serie de agujeros en el queso de gruyere que habían conducido al error fatal, luego el análisis profundo del caso introduciría nuevas barreras para evitar nuevos accidentes, pero el resultado ya se había producido.

Siento empatía por esa madre que perdió a su hijo por algo evitable y siento empatía por esa enfermera que perdió su profesión y quién sabe si salud mental tras ser la responsable de que una vida se fuera, quizás la que se sienta menos culpable es la institución al no ser la mano ejecutora pero sí la directamente implicada.

Cuando hablo con Mito le digo que eso es lo que me preocupa de mi trabajo,  poder hacer daño, que alguien sufra por mi culpa, a veces no lo soporto, es extraño. El amigo de mi padre me tuvo dos noches sin dormir, y eso que mi padre me ha confirmado que no le han amputado el brazo ni le ha quedado ninguna secuela.

Bromas aparte, creo que la solución es construir sistemas cada vez más seguros, tratar de aprender de los errores, ser tal vez menos exigentes con nosotros hasta que nos sustituyan las máquinas, camino de ello (véase RIBA, RIBA II o Robear). En cuanto a mí, aplicar frases como la de Margarita Rojas: “Cuanto te sientas agobiado, escucha tu miedo, pregúntate que necesitas para vencerlo y dátelo. De este modo irás consiguiendo generar recursos contra las amenazas y acallar así los miedos.” O más corto y más simple, como decía Santo Tomás de Aquino:Conócete, acéptate, supérate.”


Comentarios

  1. Uf! la culpa.

    Creo que las personas se plantean muy poco sobre la salud y quienes nos ayudan a conservarla. Se cometen muchísimos errores a este respecto, sobre todo empezando por el propio paciente pues hay una tremenda carencia de educación sanitaria en nuestro país. Además, por supuesto, de una tremenda falta de comportamiento (el caso del amigo de tu padre no es aislado, es mucho más común de lo deseable).

    Los errores y los accidentes están ahí. Ocurren continuamente en todos los sectores, en todas las facetas. De mayor o menor importancia.

    La cuestión es cuando un error que comente otro, nos afecta a nosotros. Sea cual sea el error, la impotencia y la sensación de indefensión se hacen patentes.

    Hala guapa! vaya rollazo te he soltado.

    Salud!

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  2. Jaja, me gustan tus rollos, no padezcas. Me quedo con tu reflexión sobre la falta de educación, es cierto, a veces te esfuerzas en educar a la gente y que se autónoma, pero chocas con una extraña adhesión al paternalismo cómodo, sobretodo en personas mayores porque he de decir que las nuevas generaciones tienen un afán incansable por la información.

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  3. Eres tan responsable....que hasta la culpa te ateneza sin haber llegado a actuar en nada!!

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  4. Sí, tengo que corregir eso o me moriré un día de ansiedad. En la vida no hay que dar tantas vueltas a los hechos porque al fin y al cabo, lo que venga ya se afrontará.

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