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ERRAR SIEMPRE HA SIDO HUMANO


La gente cree que hace falta hacer grandes cosas para cambiar los resultados, pero en realidad un simple vistazo a la historia da por hecho que lo más sencillo tiene grandes consecuencias. Es lo que para Peter Pronovost supone el valor de lo sencillo.
Empecemos desde el principio. Tanto tiempo haciendo lo que hago me había llevado a la conclusión que la única forma de curar y de aportar algo era estando allí, en el día a día. Entonces mi padre, el hombre de pocas palabras pero de grandes sentencias me dijo: “Tal vez te crees que haciendo lo que haces salvas muchas vidas, pero seguramente actuarás sobre una o dos, ahora tienes la oportunidad de salvar muchas más aunque sea desde la distancia”, pensé detenidamente en eso, y en las consecuencias que tiene ser una idealista, y llegue a la conclusión que tenía mucha razón, aunque lo mío no fuera palpable, se trataba de empezar por el primer escalón: la prevención, si las cosas no aparecían no habría porqué lamentarse.
Así que tuve que interesarme por el tema, rebuscar y empezar a estudiar un poco y así di con Peter Pronovost, un anestesista del John Hopkins de Baltimore, que ponía de manifiesto que errar es humano, pero que el problema es que en la asistencia sanitaria el profesional tiende a pensar que es perfecto o que debe ser perfecto y eso nos hace más vulnerables para que se produzcan los incidentes.
Para que nos entendamos, hablemos del método más seguro: la aviación. Este transporte consiguió mejorar gracias a que: la comunicación entre pilotos y copilotos empezó a mejorar y no sólo por hacer motores que fallaban menos.
No sé si alguien recuerda el accidente que hubo en el río Potomac en un invierno congelado. Cuando se analizaron las cajas negras se encontró lo siguiente: El vuelo está descendiendo de forma equivocada y el copiloto se dirige al piloto:
“Capitan las alas se ahuecan”
“Capitán, las alas se desvían”
“¡Capitán, aproximación lenta!”

“¡Capitán, aproximación lenta!”
“Capitán, aborte despegue”
“Capitán, aborte despegue”
“Capitán, nos estrellamos

En consecuencia, el copiloto le dio hasta 7 avisos al capitán que permaneció impasible. Así que el National Transportation Safety Board, que empezó a pensar que: o bien habían seleccionado a un montón de pilotos sordos o tenían un problema cultural de gran envergadura, cogieron a pilotos y copilotos y los metieron en simuladores y al indagar, descubrieron que los pilotos tenían una cultura tan jerárquica que les llevaba a creer que lo que los copilotos tuvieran que decir no importaba y por tanto directamente no los escuchaban.
Ahora me voy al campo de la sanidad, también llenó de problemas de comunicación, las enfermeras no solemos estar en las rondas médicas, lo cual genera perdidas de información importante, Pronovost insiste en que ellas estén porqué al fin y al cabo van a ejecutar el plan que el médico ha elaborado y por tanto todos tienen que trabajar en la misma línea. Pero Pronovost confiesa que el pensamiento de los médicos era el siguiente: “somos médicos, qué pintan las enfermeras allí con nosotros.”
Bueno, pues veamos que pintan: Un residente sacó un catéter de hemodiálisis del cuello de un paciente que estaba sentado, el paciente hizo una embolia gaseosa y entró en parada. Cuando se analizó el caso, primero se pensó en el residente que había sido un estúpido por sacar el catéter en esa posición sabiendo que no se hace así, pero al analizarlo de mucho más cerca, se notó que el residente no había recibido formación sobre ello, y no había ningún programa que certificará que tenía la competencia de realizar eso. Además la enfermera que estaba presente estaba preocupada porqué sabía que los catéteres nunca se quitan de esa manera, pero al no haber ningún protocolo escrito que lo confirmara y no quería cuestionar la actuación del médico porqué la última vez le había echado la bronca, permaneció en silencio. Y el resultado fue que el paciente murió. ¿Qué hubiera pasado si la enfermera hubiera hablado?
Así resulta que: “tenemos los descubrimientos más asombrosos: hemos secuenciado el genoma humano, estamos colocando corazones artificiales, prácticamente curamos las leucemias infantiles...pero cometemos una enorme cantidad de errores.”
Y al mirarlo de cerca nos damos cuenta que en muchos casos (no en la mayoría) es porqué la cultura nos ha llevado a no comunicarnos, todavía existen las jerarquías sociales, pero tal vez sería el momento de dejarlas de lado, sobretodo si el resultado influye en la aparición de errores fatales.

Comentarios

Yandros ha dicho que…
Esta entrada es genial Rebeca. Quizás porque encuentro un paralelismo increíble con mi profesión, donde los ingenieros pocas veces escuchan lo que dicen los peones. Como ingeniero te diré que me siempre me ha parecido muy poco inteligente no contar con la experiencia de los demás. Cuando entré en mi primera obra, los cinco años de carrera me parecieron poca formación. Me acogí a un hombre sin estudios que teníamos en la obra permanentemente pero que llevaba más de 30 años haciendo obras. Me costó trabajo que no me llamara "Don..." simplemente porque en su cabeza él era una persona sin estudios y yo un ingeniero. Le dije que le dejaría llamarme de "Don" cuando aprendiera algo de mí. Pero para entonces ya éramos tan amigos que no tenía sentido.
Llevo casi diez años llevando ejecución de obras. Sigo aprendiendo de todos y cada uno de las personas que trabajan a mi cargo. Ahora hay gente que incluso me admira por la capacidad que tengo para tomar decisiones rápidamente y teniendo en cuenta las posibles consecuencias, valorando cada una de ellas. Pero yo no soy más inteligente que nadie. Conozco mis virtudes y mis defectos. Y sé que una de mis virtudes es escuchar y pedir opinión a la gente que creo que puede aportar algo. Pero lamentablemente mucha gente de mi profesión, cree que es ingeniero antes que persona.
Es una pena. Se pierden grandes cosas. Muchos profesionales creen que rectificar delante de personas que tienen a su cargo, o darles la razón, es admitir que se han equivocado y perder posición de respeto. Yo no estoy de acuerdo. A mi me respetan porque les respeto.
Un abrazo, igual vuelvo con otro comentario porque esto da para mucho
mariajesusparadela ha dicho que…
Aprenderemos mucho el día en que dejemos de pensar en cargos para pensar en personas.
caminando despacio ha dicho que…
Buuffff...cuanta razón...!!!

Es un tema muy amplio y extrapolable a incluso a algo más global: El mundo no cambia a la dirección adecuada porque no se escucha a la gente, o esta, directamente, no participa porque no cree que tenga competencias para cambiar nada.

En los trabajos es algo muy palpable. Y, por desgracia, a veces incluso tiene que ver con el género o la edad. Parece que la comunicación no es libre, está condicionada por puestos, años, pililas o mil historias más.
Claire ha dicho que…
Lo grave es cuando estos errores suceden y hay vidas en juego...
Recuerdo una discusión que presencié entre jefe y empleada en la que tenía razón la empleada y trataba de hacérselo ver a su jefe. El jefe, harto de la discusión la zanjó diciendo que el asunto se llevaría a cabo como él decía, ¡y punto!.. La empleada aprendió la lección de no insistir mucho contradiciendo al jefe, una penas, pero así son las cosas en gran cantidad de empresas.
Me ha encantado tu entrada Rebeca.
Besos.
Rebeca ha dicho que…
YANDROS es difícil encontrar gente justa como tú, gente que se para a escuchar lo que tiene alrededor. Hace poquito tenía un paciente que no orinaba, eso puede ser debido a que falta líquido o simplemente porqué el riñón no funciona, tras comunicarlo el médico me indicó que pusiera más líquido, y yo le miré y le dije: "pero esto no es una cuestión de volumen", el médico siguió con su idea y me contestó que para saberlo era necesario tener una presión central y no teníamos ningún catéter para ello, y estábamos pendientes de la valoración por la UCI.Así que cada vez que yo le decía que seguíamos igual, él me iba pautando nuevas cargas de volumen, pero al final, lo único que conseguimos es que el paciente acumulara líquidos porqué en realidad lo que pasaba era que el riñón no funcionaba. Eso es algo que se ve con la clínica, y si no hubiera sido un médico y no hubiera considerado "que yo que iba a saber de lo que había que hacer" pues hubiera insistido más. No nos damos cuenta, pero seguimos siendo herederos de muchos elementos arcaicos de la cultura, por ejemplo, sólo hay que pensar en las diferéncias y desigualdades que se atribuyen al género.

MARIA JESUS el problema es que no todas las personas se encuentran en el mismo nivel evolutivo, hay gente que a abierto los ojos y ve a los demás como algo más, hay otra que se sigue guiando por sus creencias, por lo material, por lo que tiene que ser...


CAMINANDO DESPACIO claro, todo esto, se puede trasladar a cualquier cosa, nuestros esquemas mentales no cambian de la noche a la mañana y muchas veces nos dejamos llevar por estos prejuicios, por estás formas de actuar, y olvidamos muchas veces que todas las personas enseñan algo, que todas las personas contribuyen a nuestro aprendizaje, el más sabio, creo yo, es el que sabe escuchar.


CLAIRE cierto, en el campo de la necesidad, la cosa es más peliaguda porqué se trata de vida, sin embargo, los errores existen, y a veces son inevitables por problemas de la organización, del trabajador, de la persona a la que se atiende...Una vez escuche que en un hospital de día, la enfermera salió y preguntó por un paciente, le puso su tanda de quimioterapia y cuando había acabado, la mujer preguntó si eso era la nueva medicación que le habían dicho de la enfermedad de Cröhn, la enfermera había hecho bien su trabajo, pero resultó que había dos pacientes con el mismo nombre. Por suerto no pasó nada, pero el error existió. En el caso de tu empleada, lo triste, es que probablemente aún sabiendo que el jefe se equivoca, no volverá a decir nada.
Yandros ha dicho que…
Rebeca, yo no soy médico ni enfermero y no tengo ni idea del cuerpo humano. Pero he sufrido cinco cólicos nefríticos.
Si cuando voy a urgencia sin poder orinar me inyectan más volumen, me cargo al médico, te lo digo en serio.
Y es que la experiencia es un título que no figura en el expediente académico.
Ah por cierto, el mecanismo humano en ocasiones es algo ingenieril. Las válvulas, filtros, tuberías siguen funcionamientos parecidos al de los riñones, píloro etc. Por si no lo sabe ese médico tan listo vamos jaaaaajajaja
el arte de sentir ha dicho que…
Ya estoy aquí!!!
Por cierto muy interesante el post. La gente esta demasiado acostumbrada a mirar al otro lado
Piantada ha dicho que…
La cuestion radica tanto en hablar, como ser escuchados.

El errar es humano, y el lenguaje tambien!.

Biquiños, la verdad, deberíamos comunicarnos mas.
Sara ha dicho que…
Tienes mucha razón...aunque es difícil cambiar la forma de pensar de muchas personas que cuando llegan a un alto cargo se olvidan de que ellos también fueron aprendices o de que se puede aprender más escuchando que mandando.
Arkangel ha dicho que…
La comunicación es esencial, en todos los ámbitos de la vida y si bien es cierto que la jerarquía en algunos trabajos, incide negativamente en la manera de comunicarse, tambien es cierto que tampoco es bueno olvidarse de que hay una jerarquía y que el jefe es el jefe y no un "coleguita", por poner un ejemplo.
Rebeca ha dicho que…
YANDROS ¡Ays, sí ya sé yo que tú eres mu listo! es cierto, todo se basa en un complejo sistema de tuberías, válvulas y bombas de infusión, y si uno no tiene muy claras las leyes de la física, pues pasa lo que pasa, aunque más que a eso, me refería al hecho de que algunas personas sufren una sordera psiquica difícil de tratar.

EL ARTE DE SENTIR mirar al otro lado y a no ser conscientes de que pequeños cambios tienen grandes consecuéncias.

PIANTADA es sólo cuestión de limitar las interferéncias.

SARA en el caso concreto de los pilotos y los médicos, nunca pasaron por debajo, así que no tienen mucha idea de las tareas que hacen las partes de su equipo de trabajo.

ARKANGEL claro, lo que pasa, que no es que el médico sea el jefe, no va exactamene así, aunque culturalmente así se crea, con el tiempo la enfermería a adquirido muchas tareas autonomas y por suerte, la gente piensa (bueno excluyendo excepciones). Pero tan arraigada está la idea de jerarquia cultural que la comunicaciòn muchas veces falla. Te puedo decir, por ejemplo, que estuve en mi otro hospital diez años y aunque tengo muchas amigas y amigos: enfermeras, celadores, auxiliares...no tengo ni un sólo amigo médico.
Jauroles ha dicho que…
Muy didáctico Rebeca, enorme reflexión y grandes verdades.

Besos.
Deep Blue ha dicho que…
Trabajo en un área que se basa en el servicio también y creo que lo más importante es estos tipos de trabajos es la empatía... y como dice Piantada, tienen que escucharte, pero hay que saber escuchar también...

Sé lo difícil que puede llegar a ser esto de escuchar... más cuando lo que te dicen cambia radicalmente lo que creías era lo correcto...

Saludos.-
S. ha dicho que…
Interesante.Todos debemos ser oidos y respetados.
Entrada genial.
Ralph ha dicho que…
A veces es simple egoismo, no escuchar al otro porque creemos que sabemos más que él y que el otro no nos puede aportar nada que no conozcamos. Saludos.
Trasto ha dicho que…
Uffff estaba cenando mientras leia tu post y se me ha quitado el hambre de golpe... cuando oigo noticias o algo desagradable me pasa...
Está claro que la comunicación es super importante, pero en estos trabajos y estos casos mejor... me he quedado alucinada con los dos casos que has contado. Estamos hablando de seres humanos por el amor de dios!! supongo que tienen que pasar las cosas para que se den cuenta y cambien...
Besos!
MoN ha dicho que…
Y a medida que te introduces en el mundo laboral te vas dando cuenta de que se tiende a pecar de resabidillo...

es una tara que todos deberiamos quitarnos pero que no es tan facil.

Muchas veces porque nuestras ideas preconcebidas no no sdejan mirar mas alla...

Me encanta leerte, pero este post me ha gustado especialmente.
Tengo muchas amigas enfermeras, y la verdad es que el contacto que teneis (y la paciencia) no la tienen los medicos....
Y ese contacto os hace sabias.

Un besazo rebeca!!
PENSADORA ha dicho que…
¡huy! con la jerarquía hemos topado. Sin embargo, no deja de ser necesaria aunque bien es cierto que más que jefes o superiores, en el mundo en que vivimos, más valen líderes que sepan "liderar" escuchando y compartiendo... pero bueno, no me quiero extender.

Aunque últimamente me prodigue poco, has de saber que por aquí ando, te leo y me alegra leerte tan bien y con nuevas ilusiones... me parece a mí que tú y yo vamos algo paralelas...

Besitos hermosa!
Noelia ha dicho que…
wenas, como va todo?? yo ando estudiando a tope ya que este jueves empiezo examenes!!! muaks muaksssssssssssss
Rebeca ha dicho que…
JAUROLES simplemente son esas cosas que pasan cada día, que dejamos que pasen y seguimos sin darle importancia, porqué a lo mejor la solución requiere un poco de esfuerzo por parte de todos los elementos implicados.

DEEP BLUE es cierto, la gente por lo general no nos gusta oír aquello que hacemos mal, evidentemente se trata de un feedback entre todos, saber decir las cosas, saber escuchar y saber colocarse en el lugar del otro.

S. creo que no añadiré nada más, tú misma lo has resumido.

RALPH yo diría que la palabra es vanidad, tan convencidos estamos de que sabemos tanto y de que no podemos aprender a los demás, que nos volvemos sordos, ciegos e incluso a veces, mudos.

Lo sé TRASTO, se trata de seres humanos y eso hace que los errores sean mucho más fatales, pero aún así, no podemos evitar que sucedan, nadie es perfecto y las equivocaciones pasan, aunque nadie quiera que se produzcan, por eso una vez sucede algo es importante pararse a pensar sobre ello, reflexionar por qué ha sucedido y ponerse en marcha en busca de soluciones para que no se vuelvan a producir estos incidentes.

Gracias MON por tus palabras, la verdad es que en todas partes hay de todo, yo hablo del campo de la sanidad que es el que conozco, pero nadie nos libramos de hacernos de vez en cuando los sabidillos, a mí me pasa a veces con mis alumnos, y al final, me digo a mí misma que debería darme una collejilla y ser un poco más modesta.

PENSADORA opino lo mismo, no sé por qué solemos ir bastante a la par en cuanto a estados de ánimos, la verdad es que no sé porqué no encuentro ese tiempo para dedicarme al blog, con lo que me gusta y lo mucho que aprendo...a ver si encuentro alguna solución y le pongo remedio. Respecto a la jerarquia, en todos los sitios cuecen habas y la modestia y el sentido común es un bien últimamente bastante escaso.

NOELIA pues te deseo un montón de suerte en esos examenes!
Egocripta ha dicho que…
Desde hace mucho tiempo que veo este blog, y hoy por fin que me hize usuario de blog puedo comentarlo, me encanta tus pensamientos y como los expresas, sos genial.
He aprendido a amar este blog de a poco, Saludos.
Rebeca ha dicho que…
EGOCRIPTA vaya, muchas gracias y bienvenido.

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